【忠州医苑】重庆市忠县人民医院召开不良事件管理与根本原因分析培训

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前天 17:12 忠县人民医院来自重庆忠州之家

2025年是我院不良事件管理三年专项行动关键、收官之年，为提高不良事件管理能力，构建主动报告、科学分析与持续改进的不良事件管理机制，营造全员参与质量安全管理氛围，全方位提升医院质量，保障医患安全，我院于2025年6月3日～4日下午15:30～17:00，精心筹备开展了一场线上培训。特别邀请了台湾资深质量管理专家陈怡礽老师主讲。由副院长黄波主持，院领导、职能科室、临床医技科室质量与安全管理工作小组成员、科室不良事件管理工作小组成员及科秘共711人参培。

6月3日《不良事件管理》培训中，陈老师先以案例导入，讲解了“不良事件”与“安全事件”的关系；不良事件的范畴、分类分级，上报不良事件的重要性，强调了上报不良事件不仅是医务人员的责任，更是权益，通过不良事件的上报，便于国家、医院院科两级开展分析、持续改进工作，从而减少不良事件的发生，降低伤害率。

6月4日《根本原因分析法（RCA）》培训中，陈老师重点阐述了“RCA2四步流程”；强调了关键工具的运用原理（奶酪理论）及方法（时间序列表）；通过“航空坠机事件”案例分析，指导大家如何识别近端原因与远端原因。以血透患者输血延迟事件、耶树砸伤陪护事件为例，从专业理论角度讲解5Whys法、原因树分析法的利弊；从实践角度讲解时间序列表、访谈法的运用，时间序列表和原因树的制作；从管理提升角度建议建立“近端原因快速整改、根本原因长期优化”机制。确保改善行动对策以中、高强度为主。

通过本次培训，参培人员认识到了不良事件管理的重要性，树立了追究根本原因的系统思维，对不良事件管理与根本原因分析法有了更深入、更系统的理解。医院将以此次培训为契机，持续完善不良事件管理体系，简化不良事件上报表单，优化上报流程，加强RCA工具的临床运用。定期对不良事件进行回顾和分析，总结经验教训，不断改进医疗质量。同时，建立长效的监督和评估机制，确保改进措施的有效实施和持续改进，推动医院高质量发展。

本帖最后由忠县人民医院于 2025-6-13 17:14 编辑

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